A intenção hospitalar em pacientes acometidos por COVID-19 é considerada de longa permanência. O tempo de tratamento em Unidade de terapia intensiva (UTI) em hospitais públicos gira em torno de 6 dias. Em pacientes com perfil de maior gravidade pode estender-se por até 14 – 21 dias. Esse período dentro da UTI pode ocasionar diversas complicações, abordaremos neste texto as relacionadas ao estado funcional. Sabe-se que a perda de força muscular está relacionada ao tempo de internação na UTI. Estudos demonstram que em apenas 24h após a admissão, 11% dos pacientes já apresentam algum grau de fraqueza muscular, aumentando para 24%-55% se a permanência de internação for superior a 7 dias. Isso ocorre porque o paciente acamado que fica por longo período em UTI, apresenta um descondicionamento físico e redução da capacidade de realizar exercícios aeróbicos. Se medidas preventivas não forem corretamente tomadas, há o desencadeamento de um conjunto de disfunções denominado Síndrome do Imobilismo (SI). Além das condições clínicas, vários são os fatores que podem contribuir para ocorrência da fraqueza adquirida em UTI, que incluem:
- Inflamações sistêmicas;
- Uso de alguns medicamentos como corticóides, sedativos e bloqueadores neuromusculares;
- Descontrole glicêmico;
- Desnutrição;
- Nutrição parenteral;
- Duração da ventilação mecânica;
- Imobilidade no leito prolongada.
O imobilismo acomete os sistemas musculoesquelético, gastrointestinal, urinário, cardiovascular, respiratório e cutâneo. O desuso, como no repouso, inatividade ou imobilização de membros ou corpo e a perda de inervação nas doenças ou injúrias promovem um declínio na massa muscular, força e endurance. Com a total imobilidade, a massa muscular pode reduzir pela metade em menos de duas semanas, e associada às infecções, declinar até 1,5 kg ao dia.
Todos estes fatores associados contribuem para um prolongamento no tempo de estadia na UTI resultando em maiores riscos para complicações, aumento nos índices de mortalidade e custos mais elevados.
Avaliação da força muscular – Por meio da avaliação da força muscular e do estado funcional é possível antecipar o conhecimento das complicações do imobilismo, permitindo a adoção de protocolos que previnam ou minimizem a fraqueza muscular adquirida em UTI. Diversas escalas são descritas na literatura como instrumentos que auxiliam nesse entendimento:
Escore de força muscular proposto pelo Medical Research Council (MRC): é uma escala de força muscular periférica que avalia 12 grupos musculares, o total do MRC 60 pontos, um escore abaixo de 36 indica fraqueza grave.
Escala de estado funcional em UTI (FSS-ICU, do inglês, functional status score for intensive care unit): Envolve a avaliação de cinco tarefas funcionais:
- Rolar,
- Transferência de supino para sentado,
- Sentado sem apoio,
- Transferência de sentado para de pé e
- Deambulação.
As tarefas são registradas em um sistema de pontuação de independência funcional de sete pontos. Pontuações mais altas representam uma melhor função e a pontuação total varia de 0 a 35 pontos. Esta é utilizada na faixa etária 1 mês aos 17 anos, a foto acima é referente a versão Brasileira pediátrica, alguns grupos começam a utilizar e adaptar esta escala de funcionalidade em adultos pós COVID, em breve provavelmente teremos mais publicações com resultados desta aplicabilidade, Continue a leitura, pois abordamos esta escala para adultos ao final desta publicação.
Escore PERME: É uma escala que mede, de forma objetiva, a condição de mobilidade do paciente internado na UTI, iniciando com a habilidade de responder a comandos e culminando com a distância caminhada em dois minutos.
Apresenta um escore que varia de 0 a 32 pontos divididos em 15 itens, agrupados em sete categorias:
- Estado mental;
- Potenciais barreiras a mobilidade;
- Força funcional;
- Mobilidade no leito;
- Transferências;
- Dispositivos de auxílio para deambulação;
- Medidas de resistência.
Nessa escala, uma pontuação elevada indica alta mobilidade e menor necessidade de assistência.
INTERVENÇÃO DA FISIOTERAPIA – O paciente crítico com COVID-19 internado em UTI pode apresentar restrições motoras graves, nesse contexto Intervenções precoces são necessárias para prevenir problemas físicos e psicológicos. A atividade terapêutica deve ser iniciada assim que possível, para evitar as consequências da internação prolongada e imobilidade associada. O posicionamento adequado no leito e a mobilização precoce do paciente podem significar as únicas possibilidades de interação do indivíduo com o ambiente e devem ser considerados como fonte de estimulação sensória motora e de prevenção de complicações secundárias ao imobilismo.
Exercício terapêutico é considerado um elemento central na maioria dos planos de assistência da fisioterapia. Inclui uma ampla gama de atividades que previnem complicações como encurtamentos, fraquezas musculares e deformidades osteoarticulares. Sua finalidade é preservar e aprimorar a função motora no paciente sadio e prevenir ou minimizar as possíveis deficiências e perdas funcionais em pacientes mais graves. Dentre as modalidades de exercício, são considerados: alongamento muscular; movimentos passivos contínuos que previnem bloqueios articulares, bem como o uso de dispositivos: cicloergômetro acoplado ao leito, pesos livres, eletroestimulação neuromuscular, entre outros. Assim que as condições clínicas permitirem a evolução do exercício, é preconizado a saída do leito, ortostatismo assistido e ativo, treino de sedestação e deambulação precoce. Após a fase aguda da COVID-19 e na presença de estabilidade cardiorrespiratória e metabólica (preferencialmente nas primeiras 72 horas da doença crítica), o fisioterapeuta estabelecerá o plano terapêutico para preservar o estado funcional e/ou iniciar o processo de reabilitação com foco em ganho, a depender do diagnóstico e do prognóstico fisioterapêutico existente. Protocolos de mobilização precoce são empregados para minimizar perdas motoras ao longo da hospitalização, para que no momento da alta hospitalar, o nível de funcionalidade do indivíduo esteja o mais próximo possível da condição pré-internação.
Estado funcional pós COVID-19 – Considerando o grande número de sobreviventes do COVID-19 que necessitarão de acompanhamento, um grupo de estudo com integrantes de vários países da Europa, criou um instrumento de avaliação fácil e reprodutível para identificar os pacientes que vem apresentando déficits na recuperação.
A “Escala de Status Funcional Pós-COVID-19 (PCFS)” tem o objetivo de avaliar o estado funcional e as conseqüências finais do COVID-19, após a alta hospitalar, sendo aplicada na 4ª e 8ª semanas pós-alta para monitorar a recuperação direta e após o 6º mês para avaliar sequelas funcionais. Salientamos que tal escala encontra-se em processo de validação.
Por se tratar de uma doença atual, ainda há escassez de estudos científicos que demonstre as complicações motoras específicas em indivíduos após hospitalização por COVID-19, entretanto na prática clínica podemos observar prejuízos funcionais além dos já conhecidos. Diante disso cabe a nós profissionais de saúde, atualizar sempre e nos manter preparados para a nova demanda a qual receberemos.
Fica a reflexão quanto ao objetivo que deve ser alcançado no tratamento e recuperação não somente em um curto prazo, mas também ao retorno deste paciente à sociedade após período de internação hospitalar. As complicações apresentadas por estes pacientes geram um impacto importante na economia, na sociedade, para a família e principalmente para o próprio indivíduo.
Texto elaborado por:
Fisioterapeuta: Nathany Patricia Branco do Nascimento Silva.
Fisioterapeuta: Bruno Mer Andrade.
